Dr. Edith Raffer - Franz-Josef-Strasse 33/1/13 - 5020 Salzburg - Tel: 0662/875313-0
 » FRAUEN UND EPILEPSIE


Frauen und Epilepsie

Umfrage der American Epilepsy Foundation :

  • 33 %: Änderung der Anfälle in der Pubertät
  • 49 %: irreguläre Menstruationszyklen
  • 21 %: Anfälle sind ein signifikantes Problem
  • 46 %: “unsere Angelegenheiten werden von den Ärzten nicht ernst genommen !!!”

Übersicht:

  • Sexualität und Epilepsie
  • Hormone und Epilepsie
  • orale Kontrazeptiva und AED
  • Kinderwunsch/Schwangerschaft und Epilepsie
  • Antiepileptika - teratogenes Risiko ?!?!
  • EURAP !!!!

Sexualität und Epilepsie:

  • Epilepsien weisen eine höhere Inzidenz an sexuellen Störungen auf vgl. mit anderen chronischen neurologischen Erkrankungen
  • sexuelle Störungen bei Frauen mit Epilepsie sind multifaktoriell

Sexuelle Störungen sind z.B.:

  • Störungen in der sexuellen Entwicklung
    (körperlich und seelisch)
  • Störungen der Menarche und des
    Menstruationszyklus
  • Störungen im Sexualverhalten

Sexuelle Störungen sind multifaktoriell:

  • psychosoziale Faktoren: Depression, mangelndes Selbstbewusstsein, geringe Sozialkontakte, mangelnde Krankheitsverarbeitung und mangelnde Krankheitsakzeptanz, Angst u. v. m.
  • strukturelle und funktionelle Störungen des ZNS: Dysfunktion im limbischen System, Anfallsursprung im corpus amygdaloideum bzw. im Hippocampus (sexuelle Steuerung ebenfalls von dort)
  • physiologische Störungen: erhöhtes Prolaktion postiktal, reduzierte Konzentration der freien Anteile der Sexualhormone durch Proteinbindung
  • Störungen durch Antieplieptikatherapie: veränderter Metabolismus und Bindung der Sexualhormone durch direkte corticale Defekte, Enzyminduzierte (Cytochrom P-450), Antiepileptika – Interaktion mit vielen anderen Medikamenten und mit vielen Pillen

Ausführliche Anamneseerhebung:

  • Störungen im Sexualverhalten (aktive Ansprache!)
  • Medikamentenanamnese
  • neurologische Untersuchung
  • gynäkologische Untersuchung
  • umfangreiche Laboruntersuchung Prolaktin , FSH , LH ,Testosteron
  • Hormone und Epilepsie
  • Einfluss von zyklusbedingter Hormonschwankungen auf die Epilepsie
  • Einfluss der Epilepsie auf das hormonelle System
  • Einfluss der AED auf das hormonelle System

Hypothalamische-Hypophysäre-Gonadale Achse:

  • Neocortex/Limbischer Cortex -> Hypothalamus -> (GNRH-Gonadotropes Releasinghormon) -> Hypophyse -> (LH, FSH) -> Gonaden -> (Östogen, Progesteron)

Neurosteroide:

ß-HCG(Choriongonatotropin)

DHEA(Dehydroepiandrosteron) (Antiaging: proconvulsiver Effekt)

Sexualsteroide:
(Gabarezeptorbindung! – GABA ist ein hemmender Neurotransmitter!)

Östrogen :
prokonvulsiv

Progesteron :
antikonvulsiv

 Catameniale Anfälle:

  • Anfälle kurz vor oder während der Menstruation oder während der Ovulation
  • Anfälle sind bedingt durch die Schwankungen der Östrogen/Progesteron, Ratio während der 1.und 2. Zyklushälfte
  • Frauen mit TLE zeigen häufiger Störungen des Menstruationszyklus
  • Verbindung des limbisches System mit hypothalamischen Zentren und Beeinflussung des gonadotropen Releasing-Hormon (GNRH).
  • PCOS und VPA

Störungen im Menstruationszyklus:

  • Amenorrhoe
  • Oligomenorrhoe
  • vermehrt anovulatorische Zyklen
  • nadäquate Lutealphase wegen Progesteronmangel in der 2. Zyklushälfte
  • PCOS – polyzystisches Ovarsyndrom

PCOS/Stein-Leventhal-Syndrom:

  • Amenorrhoe oder anovulatorische Zyklen
  • Vergrößerung der Ovarien mit Bildung multipler Zysten
  • Ovarielle Androgenisierung mit Adipositas, Hirsutismus und Sterilität.
    • Ursache: hypothalamisch-hypophysäre Fehlsteuerung oder Störung der Steroidsynthese in den Ovarien mit vermehrter Bildung von Androgenen, Häufigkeit nimmt bei Einnahme von Valproat zu

Verhütung und Epilepsie:

  • Nichthormonelle Methoden: IUD, Diaphragma, Sterilisation, Condome etc.+
  • Hormonelle Methoden:
  • Antibabypille (Östrogen und Progesteron) +/-
  • Minipille (nur Progesteron) +/-
  • 3-Monatsspritze (Medroxyprogesteron) +
  • Implanon (Levonorgestrel) +/-

orale Kontrazeptiva und Epilepsie:

  • Orale Kontrazeptiva haben keinen Einfluss auf die Anfallshäufigkeit und -schwere.
  • Die Gabe von Antiepileptika kann die Sicherheit oraler Kontrazeptiva und des Implanon senken!
  • In ca. 8 % treten unerwünschte Schwangerschaften unter glztg. Einnahme von Antiepileptika auf!!

orale Kontrazeptive und AED:

  • Induktion des Cytochrom P - 450 durch AED
  • Effekt ist teils dosisabhängig.
  • Abbau von oralen Kontrazeptiva steigt
  • klinisch: Durchbruchsblutungen

 

  • AED  zuverlässige Kontrazeption
  • Barbiturate  reduziert
  • Phenytoin  reduziert
  • Carbamazepin reduziert
  • Valproat  gegeben
  • Lamotrigin  gegeben
  • Gabapentin  gegeben
  • Oxcarbazepin reduziert
  • Tiagabin  gegeben
  • Topiramat  reduziert ( > 200 mg )
  • Levetiracetam ??

AED und Frauen:

Besonders für Frauen unerwünschte Nebenwirkungen :

  • Gewichtszunahme : VPA , VGB,
  • reduzierte Fertilität : VPA
  • verändertes Aussehen : PHY
  • enzyminduzierende AED : CBZ,PHY,PHB,TPM

Frauen mit Epilepsie im gebährfähigen Alter:

  • Auswahl der AED soll sich am Anfallstyp orientieren
  • Monotherapie als Ziel
  • kontinuierliche Folsäuregabe (Folsan 5mg /die )
      • Aufklärung über evtl. verringerte Wirksamkeit von oralen Kontrazeptiva – Zusammenarbeit mit Gynäkologen
      • ausreichende Aufklärung der Patientinnen über Schwangerschaft und Epilepsie schon vor Konzeption

Planung einer Schwangerschaft:

  • Zusammenarbeit von Neurologen, Gynäkologen und Geburtshelfer und der Kinderärzte

Epilepsie und Schwangerschaft:

  • KEINE KONTRAINDIKATION!!!!!

Die Mehrheit der Frauen mit Epilepsie haben eine normale Schwangerschaft und Geburt, eine unveränderte Anfallshäufigkeit und über 90% haben ein gesundes Baby.

  • bei ca.10% der Patienten Zunahme der Anfallsfrequenz

Ursachen:

  • Non-compliance (Angst wegen Teratogenität der Medikamente)
  • Hormonelle und metabolische Veränderungen
  • Änderung der Pharmakokinetik der Medikamente
  • Gestosen, vorzeitige Wehen, abnorme Lagen, spontane Aborte und Frühgeburten sind nicht häufiger
  • Zahl der induzierten Aborte ist nicht höher
  • Das kindliche Blutungsrisiko ist fraglich erhöht.
  • Die Entbindung per se verläuft nicht komplizierter

Auswirkungen von Anfällen auf den Feten:

- Status epilepticus bringt erhebliche Risiken für Mutter und Feten

  • - Das Risiko eines einzelnen tonisch-klonischen Anfalles für den Feten
    als auch das kleiner generalisierter oder fokaler Anfälle ist bislang unklar.

Epilepsie und Neugeborenes:

  • Die kindliche perinatale Mortalität ist auf das 1,2-bis 2fache erhöht.
  • Das Asphyxierisiko wird kontrovers diskutiert.
  • Seltener Hyperbilirubinämien
  • Die Neigung zu Neugeborenenblutungen ist erhöht.
  • Besonderheiten im Verhalten, bes. Sedierung oder Hyperexzitabilität

Fehlbildungen:

  • Risiko für Fehlbildungen ist bei Kindern epilepsiekranker Mütter etwa auf das 2 bis 3-fache erhöht.
  • Prävalenz der Spina bifida um den Faktor 20 erhöht bei Einnahme von VPT; etwa um das 10-fache bei CBZ – Folsäuremangel als Ursache bekannt.

Managementveränderungen während der Schwangerschaft:

 - Keine Umstellung der Therapie nach Eintritt der Schwangerschaft

  • Plasmaspiegel von Carbamazepin, Phenytoin, Phenobarbital und Lamotrigin fallen während der Schwangerschaft – Spiegelbestimmungen und ev. Dosisanpassung erforderlich
  • Valproinsäure während der Schwangerschaft auf vier Tageseinzeldosen verteilen zur Reduktion von Spiegelspitzen, auch besser retardierte Formen
  • Vorstellung der Frauen in einer Ambulanz für Risikoschwangerschaft – enge Zusammenarbeit mit Geburtshilfe und Kinderärzten
  • Keine Indikation zur Sektio – Epiduralanästhesie möglich

Epilepsie und postpartale Phase:

  • Generell kein Einwand gegen das Stillen des Babys, außer bei ausgeprägter Sedierung, Trinkschwäche und unzureichender Gewichtszunahme.
  • Minimierung des Risikos für das Kind durch gewisse Vorsichtsmaßnahmen
  • Vermeiden vom Schlafentzug wegen möglicher Zunahme der Anfallsfrequenz

Epilepsie und Entwicklung der Kinder:

  • Körpermaße: kein wesentl. Unterschied
  • Intelligenz: IQ der Kinder epilepsiekranker Mütter gering unter denen von Kontrollkindern
  • Kognitive Funktionseinschränkungen: bei Kindern epilepsiekranker Mütter etwas häufiger als bei Kontrollkindern

EURAP – European Registry of Antiepileptic Drugs and Pregnancy:

  • Europaweit etabliert – reine Beobachtungsstudie
  • Rekrutierung von Schwangerschaften unter Antiepileptikaexposition
  • Ziel ist ein Vergleich der Sicherheit der verschiedenen Antiepileptika für das ungeborene Kind bezüglich Häufigkeit von kongenitalen Fehlbildungen und von pränatalen Wachstumsverzögerungen

ZUSAMMENFASSUNG:

Frauen mit Epilepsie haben ihre speziellen rollenspezifischen Probleme, die von uns Ärzten wahrgenommen werden müssen.

Frauen mit Epilepsie bedürfen daher einer individuellen und für sie abgestimmten Betreuung und Behandlung.

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